ご紹介キャンペーン｜美肌、乾燥肌、敏感肌の天然化粧品や天然サプリメントはアスカ

ようこそ様

・ご紹介は18歳以上の方に限らせていただきます。
・ご同居の方、弊社にご登録のある方は対象外です。
・必ず事前にご紹介いただける方の個人情報（お名前・電話番号・ご自宅住所）を弊社に提供することを事前にお伝えし、同意を得てください。

・なお、ご入力いただいたお客様の個人情報は、すべて厳重な管理のもとでお取扱いいたしております。
詳しくは『お客様情報お取り扱いについて』のページへ >>

ご紹介キャンペーン

【ご紹介元様(すでにご登録のあるお客様)】

※の項目は必須入力です。

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（姓）　（名）
郵便番号（半角数字）※

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ご登録のご住所（全角30字以内）※

都道府県名より番地までお忘れなくご入力ください。
アパート・マンション名
（全角20字以内）

アパート・マンション等の方は部屋番号までご入力ください。
ご登録お電話番号（半角数字）※

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【ご紹介先のお友達】

※の項目は必須入力です。

氏名（全角）※

（姓）　（名）
フリガナ（全角カナ）※

（セイ）　（メイ）
郵便番号（半角数字）※

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ご自宅住所（全角30字以内）※

都道府県名より番地までご入力ください。（例：福岡県福岡市博多区祇園町２－３５）
アパート・マンション名
（全角20字以内）

アパート・マンション等の方は部屋番号までご入力ください。（例：プレスト博多祇園ビル５F）
電話番号（半角数字）※

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生年月日（西暦）

年　月　日

①お友達のプレゼント！いずれか1点お選び下さい。

	【紹介ｷｬﾝﾍﾟｰﾝﾌﾟﾚｾﾞﾝﾄ】夢幻の舞 c･w･p
	【紹介ｷｬﾝﾍﾟｰﾝﾌﾟﾚｾﾞﾝﾄ】TN ｵｰｶﾞﾆｯｸ c･w･p
	【紹介ｷｬﾝﾍﾟｰﾝﾌﾟﾚｾﾞﾝﾄ】TN APS c･w･p

②お友達のプレゼント

生コラーゲンファンデーション（DDクリーム　or　EEクリーム）
※タイプはお選びいただけません。