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クレジットカード
カード会社
JCB VISA UC ダイナーズ ライフ マスター アメリカン・エキスプレス イオン
カード番号(半角数字)
- - - 左詰めで4桁ずつ入力して下さい。
カード名義(半角英字)
例:HANAKO ASUKA (※カードの表示どおり入力して下さい)
カード有効期限(月/年)
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 / 2025年 2026年 2027年 2028年 2029年 2030年 2031年 2032年 2033年 2034年 2035年 2036年 2037年 2038年 2039年 2040年 2041年 2042年 2043年 2044年
支払い回数
クレジットカード払い(1回)クレジットカード払い(2回)
● アスカ会員のお客様
電話番号
お客様番号の下3桁
※お客様番号は、情報誌に同梱の「ご注文カード」に印字されています。(例) 「1234567890」の場合、「890」を入力して下さい。
● アスカ会員の登録のないお客様
お名前
姓 名 様
郵便番号(半角数字)
-
住所(全角30字以内)
アパート・マンション名 (全角20字以内)
アパート・マンション等の方は部屋番号までご入力ください。
電話番号(半角数字)
- -
配送日指定
する しない
配送日
20252026 年 010203040506070809101112 月 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 日 ※2025年03月29日から2025年04月09日の間でご指定下さい。
時間指定
指定しない お届け時間帯 午前中 お届け時間帯 12時〜14時 お届け時間帯 14時〜16時 お届け時間帯 16時〜18時 お届け時間帯 18時〜20時 お届け時間帯 19時〜21時 お届け時間帯 20時〜21時